Alla DIREZIONE COMPARTIMENTALE P.T. …(Regione)............…............................
Uff. III rep. IV - ............(indirizzo)..............................Il sottoscritto .........................................................., nato a ........................................., il ....................., residente a ....................................................................CAP............... Via .......................…………..n. .………..
CHIEDE
a norma di quanto previsto dall'art. 334 del Codice P.T. (D.P.R. 29/03/73 n. 156 e successive modificazioni), il rilascio dell'autorizzazione all'uso dell'apparato ricetrasmittente di debole potenza marca .......................……., modello ......................, matricola n. ..................................., omologazione ministeriale n. .............................. .
Ciò premesso e preso atto delle condizioni poste dal D.M. 15/07/77 pubblicato sulla G.U. n. 226 del 28/08/77, dichiara sotto la propria responsabilità:
a) di essere cittadino italiano;
b) che impiegherà esclusivamente le frequenze riservate dal citato D.M. 15/07/77 per scopi di cui al punto 8 del Codice P.T.;
c) che l'apparecchio sarà usato sotto la propria responsabilità anche dai seguenti familiari conviventi:
............................................................................................;
Allega alla presente n. 1 marca da bollo da € xxxxx e l'attestazione del versamento di € xxxxx sul c/c .......................... intestato alla Direzione Compartimentale P.T. …(Regione)… e si impegna a pagare il canone annuo dovuto di propria iniziativa, senza cioè attendere nessuna richiesta da parte di codesta Direzione Compartimentale, entro e non oltre il 31 gennaio di ciascun anno successivo al rilascio dell'autorizzazione.
..............................., li ....................Firma